Planos de saúde podem ser obrigados a custear medicamentos prescritos por médicos para doenças que não estão especificadas nas suas respectivas bulas, de acordo com julgamento concluído em 12 de junho pela 4ª Turma do STJ (Superior Tribunal de Justiça).

Conhecida pelo termo em inglês “off-label”, a prática é tema frequente de processos judiciais movidos por pessoas internadas (hospital ou domicílio) e por pacientes com câncer que tomam medicação em casa, segundo advogados especialistas em saúde suplementar consultados pela Folha.

De acordo com o julgamento do colegiado, se o medicamento tem registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), a recusa ao tratamento pela operadora é abusiva. Isso vale para a indicação “off-label”, feita pelo médico, e também para tratamento considerado experimental.

Aplicada especificamente ao caso julgado, a determinação pode influenciar decisões sobre processos em que se busca o mesmo direito. Mas isso não afeta automaticamente as ações em andamento ou futuros processos.

Para gerar esse tipo de efeito cascata, o STJ precisaria ter analisado o tema como um Recurso Repetitivo (quando o tribunal define que uma tese deve ser aplicada a processos idênticos), o que não ocorreu, explica o advogado Franco Mauro Russo Brugioni.

“É Claro que abre um precedente importante, pois é uma decisão de um dos órgãos máximos do Poder Judiciário”, diz Brugioni.

Ele também reforça que é só por meio de ação judicial que há chance de se obter o direito ao custeio de medicação “off-label”.

A decisão é direcionada para tratamentos realizados no hospital, mas há duas exceções: medicamentos antineoplásicos, que são os quimioterápicos regularmente utilizados no tratamento de câncer e que podem ser tomados em casa, e nas internações domiciliares (home care) autorizadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde), segundo o advogado Bruno Tasso.

Não é possível, portanto, aplicar a decisão para outros casos de medicamentos prescritos fora da previsão da bula como, por exemplo, o Ozempic. A droga indicada para diabetes se tornou muito popular para perda de peso em pouco tempo.

Na origem do caso, uma beneficiária do plano de saúde ajuizou ação contra a operadora para pleitear o custeio do medicamento Rituximabe. Trata-se de um antineoplásico cuja indicação na bula é para alguns tipos de linfoma e artrite reumatoide.

No caso da paciente, porém, o medicamento foi administrado durante a hospitalização para tratamento de complicações decorrentes de doença autoimune.

Ao negar a cobertura, a operadora do plano DISSE que o fármaco não estaria incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

O relator no STJ do recurso apresentado pela operadora, ministro Raul Araújo, destacou, porém, que o tribunal já havia admitido a possibilidade de cobertura no caso de não haver substituto terapêutico, dentro de certas condições.

No relatório, o ministro destaca, no entanto, que a cobertura fora do rol da ANS, que serve de referência básica, deve ser analisada caso a caso.

“Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso”, concluiu Raul Araújo.

Thamy de Souza Ribeiro, advogada do escritório que representou a paciente, afirma que é praxe da maioria das operadoras de saúde negar procedimentos nos quais a indicação da bula não necessariamente corresponde ao tratamento pretendido. Ocorre que, assim como no caso do processo em questão, quem deve ditar o procedimento ou circunstâncias de uso do medicamento é o médico, não a operadora”, diz Ribeiro.

Ela também afirma que o médico da cliente identificou diversos estudos científicos que apontavam a efetividade do medicamento receitado para o tratamento do lúpus. “Lembramos também que a paciente chegou ao hospital em estado emergencial, com grandes riscos de morte. Entendemos que a negativa além de ilegal, é cruel.”

Principal representante das operadores de saúde do país, a FenaSaúde disse que não participou do processo e, por isso, não dispõe de detalhes técnicos para analisar o caso.

A ANS afirmou que não comentaria a decisão.